濟南市職工(gōng)基本醫(yī)療保險辦(bàn)法
2014年市政府令252号
第一章 總 則
第一條 為(wèi)建立和完善職工(gōng)基本醫(yī)療保險制度，保障職工(gōng)基本醫(yī)療，根據國(guó)家和省有(yǒu)關規定，結合本市實際，制定本辦(bàn)法。
第二條 本辦(bàn)法适用(yòng)于本市行政區(qū)域内職工(gōng)基本醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監督管理(lǐ)等活動。
第三條 職工(gōng)基本醫(yī)療保險應當堅持以收定支、收支平衡、略有(yǒu)結餘的原則，實現公(gōng)平與效率相結合、權利與義務(wù)相對應，保障水平與社會發展水平相适應。
第四條 市社會保險行政部門主管本市職工(gōng)基本醫(yī)療保險工(gōng)作(zuò)。市社會保險經辦(bàn)機構具(jù)體(tǐ)負責職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理(lǐ)和待遇審核、給付等工(gōng)作(zuò)。
縣(市)社會保險行政部門主管本行政區(qū)域内職工(gōng)基本醫(yī)療保險管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，所屬社會保險經辦(bàn)機構負責職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理(lǐ)和待遇審核、給付等工(gōng)作(zuò)。
财政、衛生、食品藥品監管、物(wù)價、審計、民(mín)政等部門，應當按照各自職責，共同做好職工(gōng)基本醫(yī)療保險的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
第五條 本市職工(gōng)基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公(gōng)務(wù)員醫(yī)療補助、商(shāng)業醫(yī)療保險等相結合，形成多(duō)層次的職工(gōng)醫(yī)療保障體(tǐ)系。
第二章 職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金的籌集
第六條 職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金收入包括:用(yòng)人單位和職工(gōng)、靈活就業人員繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、财政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他(tā)收入等。
第七條 用(yòng)人單位按照上月職工(gōng)工(gōng)資總額的9%向市、縣(市)社會保險經辦(bàn)機構繳納職工(gōng)基本醫(yī)療保險費，職工(gōng)按上月本人工(gōng)資收入(以下簡稱繳費工(gōng)資)的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。
職工(gōng)月繳費工(gōng)資低于本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資的60%為(wèi)基數繳納。
第八條 靈活就業人員以本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資為(wèi)基數，可(kě)以按照10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。
第九條 用(yòng)人單位依法終止、撤銷、解散、破産(chǎn)的，應當按照國(guó)家、省有(yǒu)關規定優先清繳基本醫(yī)療保險費。
破産(chǎn)企業應當按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費數額，為(wèi)本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。
第十條 職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金按照以下規定計息:
(一)當年籌集的部分(fēn)，按照銀行活期存款利率計息;
(二)上年結轉的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息;
(三)存入社會保障财政專戶的沉澱資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十一條 職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金分(fēn)為(wèi)統籌基金和個人賬戶金。
統籌基金是指職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分(fēn)。
個人賬戶金包括職工(gōng)個人繳費和從基金收入中(zhōng)劃入個人賬戶的部分(fēn)。個人賬戶金及其利息歸個人所有(yǒu)。
第十二條 職工(gōng)個人賬戶金按下列規定劃入:35周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的0.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的1%;45周歲以上按本人月繳費工(gōng)資的1.5%。
職工(gōng)月繳費工(gōng)資高于本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資300%的部分(fēn)計繳的基本醫(yī)療保險費，50%劃入個人賬戶。
靈活就業人員個人賬戶金按下列規定劃入:35周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的2.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的3%;45周歲以上按本人月繳費工(gōng)資的3.5%。
退休人員個人賬戶金按照本人月基本養老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中(zhōng)，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
第十三條 本市通過個人賬戶調整等方式建立職工(gōng)普通門診統籌制度。具(jù)體(tǐ)辦(bàn)法由市社會保險行政部門另行制定。
第三章 職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇
第十四條 參保人發生的起付标準以上，最高支付限額以下的住院、門診規定病種和普通門診的醫(yī)療費用(yòng)由統籌基金按規定比例支付。
參保人符合基本醫(yī)療保險規定的住院、門診規定病種和普通門診應由個人負擔的醫(yī)療費用(yòng)及在定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥的費用(yòng)可(kě)以由個人賬戶金支付。
第十五條 本辦(bàn)法所稱起付标準是指在一個醫(yī)療年度内，先由個人負擔的住院、門診規定病種和普通門診的醫(yī)療費用(yòng)額度。
住院、門診規定病種和普通門診的起付标準以本市上年度在崗職工(gōng)平均工(gōng)資為(wèi)基數，按照三級醫(yī)療機構不高于6%、二級醫(yī)療機構不高于4%、其他(tā)醫(yī)療機構不高于3%的标準分(fēn)别确定。
住院、門診規定病種和普通門診的起付标準分(fēn)别計算。在一個醫(yī)療年度内，參保人第二次住院起付标準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付标準;門診規定病種和普通門診起付标準分(fēn)别累計計算，隻負擔一次。
第十六條 本辦(bàn)法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度内參保人發生的統籌支付範圍内的醫(yī)療費用(yòng)最高數額。住院及門診規定病種的最高支付限額标準為(wèi)本市上年度在崗職工(gōng)平均工(gōng)資的6倍，普通門診的最高支付限額标準由市社會保險行政部門另行規定。
超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具(jù)體(tǐ)辦(bàn)法由市社會保險行政部門另行制定。
第十七條 每年的一月一日至十二月三十一日為(wèi)一個醫(yī)療年度。
每個醫(yī)療年度的起付标準和最高支付限額由市社會保險行政部門适時調整公(gōng)布。
第十八條 參保人(不含退休人員)在一個醫(yī)療年度内發生的統籌基金支付範圍内的住院和門診規定病種醫(yī)療費用(yòng)，按照以下規定負擔:
1.起付标準以上、10000元以下部分(fēn)，統籌基金負擔85%，個人負擔15%;
2.10000元以上至最高支付限額部分(fēn)，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。
退休人員的統籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分(fēn)點，個人負擔比例降低三個百分(fēn)點。建國(guó)前老工(gōng)人的統籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分(fēn)點，個人負擔比例降低五個百分(fēn)點。
參保人經定點三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上專科(kē)醫(yī)院同意轉往外地住院治療的、臨時在外地患急症住院治療的、異地安(ān)置或長(cháng)駐外地人員由長(cháng)期備案的定點醫(yī)院轉往其他(tā)醫(yī)院住院治療的，統籌基金負擔比例降低十個百分(fēn)點，個人負擔比例提高十個百分(fēn)點。
參保人在一個醫(yī)療年度内發生的普通門診醫(yī)療費用(yòng)，統籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。
第十九條 基本醫(yī)療保險規定的乙類藥品、支付部分(fēn)費用(yòng)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設施項目，先由參保人按規定比例自付後，再按本辦(bàn)法第十八條規定分(fēn)别由統籌基金和個人負擔。
第二十條 職工(gōng)自用(yòng)人單位繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業人員自連續繳納基本醫(yī)療保險費的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。原在用(yòng)人單位工(gōng)作(zuò)，已連續繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關系或領取失業保險金期滿後3個月内以靈活就業人員身份參加基本醫(yī)療保險的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 退休人員享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為(wèi)男滿30年，女滿25年。
未達到最低繳費年限的，應當按照辦(bàn)理(lǐ)退休手續時本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資為(wèi)基數，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇。
按規定視同的職工(gōng)基本養老保險繳費年限、2005年1月前城鎮職工(gōng)基本養老保險實際繳費年限均計算為(wèi)繳費年限。
第二十二條 用(yòng)人單位欠繳職工(gōng)基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其職工(gōng)醫(yī)療費用(yòng)，個人賬戶金餘額可(kě)繼續使用(yòng)。自用(yòng)人單位補足欠費和滞納金的次月起，恢複職工(gōng)享受待遇。
靈活就業人員自欠繳職工(gōng)基本醫(yī)療保險費次月起，統籌基金暫停支付其醫(yī)療費用(yòng)。連續欠費不足6個月的，自補足欠費和滞納金的次月起恢複享受待遇;連續欠費6個月以上的，自重新(xīn)繳費的第7個月起享受待遇。
參保人欠費期間發生的醫(yī)療費用(yòng)，統籌基金不予支付。
第二十三條 失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業保險基金中(zhōng)支付，個人不再繳納。
第二十四條 經司法機關或者有(yǒu)關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所緻傷、病發生的醫(yī)療費用(yòng)，統籌基金不予支付。
第四章 醫(yī)療服務(wù)管理(lǐ)
第二十五條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)管理(lǐ)。
社會保險行政部門應當從符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店(diàn)中(zhōng)确定定點單位，由社會保險經辦(bàn)機構與其簽定協議，明确雙方的權利義務(wù)。具(jù)體(tǐ)辦(bàn)法由市社會保險行政部門另行制定。
第二十六條 參保人持本人有(yǒu)效就醫(yī)證件到本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可(kě)以在定點醫(yī)療機構購(gòu)藥，也可(kě)持門診處方到定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥。
申請門診規定病種治療，應當經社會保險經辦(bàn)機構組織鑒定确認，并發給《基本醫(yī)療保險門診規定病種醫(yī)療證》。
危重病人緊急搶救的，可(kě)以就近在本市非定點醫(yī)療機構住院治療，但應當自住院之日起三個工(gōng)作(zuò)日内向社會保險經辦(bàn)機構遞交書面報告，病情穩定後，應當轉到定點醫(yī)療機構治療。無正當理(lǐ)由逾期不報告或者經查實不屬危重病人緊急搶救的，統籌基金不予支付。
第二十七條 用(yòng)人單位或者個人不得有(yǒu)下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為(wèi):
(一)僞造勞動關系或者冒用(yòng)他(tā)人個人資料參加基本醫(yī)療保險;
(二)冒用(yòng)、僞造參保人身份或者基本醫(yī)療保險有(yǒu)關憑證在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)就醫(yī)購(gòu)藥;
(三)通過重複就診或者僞造、變造、塗改病曆、處方、報銷憑證、單據或者有(yǒu)關證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇;
(四)将個人基本醫(yī)療保險憑證出借給他(tā)人使用(yòng)，或者通過有(yǒu)償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫(yī)療保險費用(yòng)結算;
(五)變賣使用(yòng)基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用(yòng)材料;
(六)利用(yòng)個人賬戶金套取現金;
(七)其他(tā)騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為(wèi)。
第二十八條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)及其工(gōng)作(zuò)人員應當嚴格執行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施範圍和支付标準。
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)應當為(wèi)參保人提供合理(lǐ)、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。為(wèi)參保人使用(yòng)基本醫(yī)療保險目錄範圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄範圍外的服務(wù)時，應當事先征得參保人同意。
第二十九條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)不得有(yǒu)下列行為(wèi):
(一)違反疾病診療常規、技(jì )術操作(zuò)規程，有(yǒu)超出診療必要限度的過度檢查、用(yòng)藥、治療等違規行為(wèi)，造成醫(yī)療資源浪費和基本醫(yī)療保險基金損失;
(二)采取僞造病曆挂床住院、虛假住院或者以僞造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險基金;
(三)使用(yòng)基本醫(yī)療保險基金支付非參保人本人的醫(yī)療費用(yòng)，或者将基本醫(yī)療保險結算信息系統提供給非定點醫(yī)療機構或零售藥店(diàn)使用(yòng);
(四)将不符合出入院或者轉院标準的病人安(ān)排出入院或者轉院，分(fēn)解住院次數或者故意延長(cháng)病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險基金損失;
(五)無正當理(lǐ)由拒絕為(wèi)參保人提供醫(yī)療服務(wù)，将屬于基本醫(yī)療保險統籌基金支付的醫(yī)療費用(yòng)轉由參保人個人支付;
(六)不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫(yī)用(yòng)材料或将基本醫(yī)療保險基金支付範圍外的醫(yī)療費用(yòng)由基本醫(yī)療保險基金支付;
(七)利用(yòng)參保人個人賬戶金套取現金;
(八)其騙取基本醫(yī)療保險基金或者造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為(wèi)。
第五章 監督管理(lǐ)
第三十條 市、縣(市)人民(mín)政府設立由政府有(yǒu)關部門、用(yòng)人單位代表、醫(yī)療機構代表、工(gōng)會組織代表、有(yǒu)關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監督。
第三十一條 基本醫(yī)療保險基金納入财政專戶管理(lǐ)，專款專用(yòng)，任何單位和個人不得擠占和挪用(yòng)。
第三十二條 社會保險行政部門和财政部門應當加強對基本醫(yī)療保險基金的監督管理(lǐ)。審計部門應當定期對社會保險經辦(bàn)機構的基金收支情況和管理(lǐ)情況進行審計。
第三十三條 社會保險行政部門和經辦(bàn)機構應當加強對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有(yǒu)關檔案、病曆資料和數據等。
第三十四條 物(wù)價部門應當及時向社會公(gōng)布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施收費标準。
第三十五條 社會保險行政部門應當設立基本醫(yī)療保險監督舉報電(diàn)話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。
第六章 法律責任
第三十六條 用(yòng)人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分(fēn)之五的滞納金。
第三十七條 用(yòng)人單位未按規定繳納基本醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發生的醫(yī)療費用(yòng)由用(yòng)人單位按本辦(bàn)法的規定标準予以支付;影響參保人計算基本醫(yī)療繳費年限導緻其損失的，損失部分(fēn)由用(yòng)人單位按本辦(bàn)法的規定标準予以支付。
第三十八條 用(yòng)人單位或者個人違反本辦(bàn)法第二十七條規定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
第三十九條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)違反本辦(bàn)法第二十八條規定，給參保人造成經濟損失的，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)承擔賠償責任。
第四十條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)違反本辦(bàn)法第二十九條規定的，社會保險經辦(bàn)機構對其違規行為(wèi)所産(chǎn)生的醫(yī)療費用(yòng)不予支付，已經支付的予以追回，并視情與其暫停結算或解除協議;由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款;情節嚴重的，取消定點資格。
第四十一條 社會保險經辦(bàn)機構及其工(gōng)作(zuò)人員在基本醫(yī)療保險基金征繳、管理(lǐ)、監督活動中(zhōng)，有(yǒu)濫用(yòng)職權、玩忽職守、徇私舞弊行為(wèi)的，由社會保險行政部門責令改正，對主管人員和直接責任人給予行政處分(fēn);構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第四十二條 本辦(bàn)法所稱靈活就業人員，是指無雇工(gōng)的個體(tǐ)工(gōng)商(shāng)戶、未在用(yòng)人單位參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險的非全日制從業人員以及其他(tā)靈活就業人員。
第四十三條 市政府根據基本醫(yī)療保險基金的收支情況和醫(yī)療消費水平，适時調整單位、職工(gōng)、靈活就業人員繳費費率和統籌基金支付比例。
市社會保險行政部門根據我市經濟社會發展水平，适時調整個人賬戶金劃入規定、個人賬戶支付範圍、普通門診統籌籌資标準和門診規定病種目錄，并及時向社會公(gōng)布。
第四十四條 本辦(bàn)法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公(gōng)布的《濟南市城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險暫行辦(bàn)法》(市政府令第201号)同時廢止。
